Perustelut
Valmistelijat: kaupunginjohtaja Olli Naukkarinen, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen johtaja Kirsi-Marja Karjalainen, hallintojohtaja Iiris Laukkanen
LAUSUNTO UUSIMAA-PKS-HELSINKI SOTE-ERILLISSELVITYKSEN LOPPURAPORTISTA
Sosiaali- ja terveysministeriö on pyytänyt lausuntoa Uusimaa-PKS-Helsinki sote-erillisselvityksen loppuraportista. Selvitysryhmä on tutkinut kolmea mallia, joista malli A on kuntapohjainen, malli B viiteen alueeseen jaettu maakuntapohjainen ja malli C malli, jossa Uusimaa on yksi alue.
Uudenmaan kuntien yhteisen näkemyksen mukaan tarkoituksenmukaisin vaihtoehto sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamiseksi Uudellamaalla olisi kuntapohjainen ratkaisu (malli A), mikä mahdollistaisi välittömän uudistustyön käynnistämisen olemassa olevan lainsäädännön puitteissa sekä uudistamisen hallitun toimeenpanon ilman uutta hallinnon tasoa. Tämä vaihtoehto on ohitettu hallitusohjelman kirjauksen vuoksi.
Perustuslaillisesti kuntapohjainen järjestelmä Uudellamaalla voi olla mahdollinen, vaikka se tarkoittaisi rahoitusvastuun siirtoa kunnilta valtiolle. Perustuslakivaliokunta ei ole ottanut tähän nimenomaiseen malliin kantaa, joten on riskinä, että ratkaisu voisi olla perustuslain vastainen. Asiaa ei ole valmistelussa syvällisemmin selvitetty. Tässä on kyse hallitusohjelmaa toteuttavan valmistelevan ministeriön (STM) riskienhallinnasta, ei niinkään siitä, mikä malli olisi asukkaiden palveluiden tai julkisen talouden tasapainotuksen näkökulmasta paras.
Kaupungin näkökulmasta kannanotossa erillisratkaisuun on kaksi näkökulmaa. Ensinnäkin kaupungin täytyisi muodostaa näkemys siihen, mikä on sen asukkaiden kannalta paras ratkaisu uudessa hallintomallissa. Toiseksi on mietittävä mitä ratkaisu tarkoittaa kaupungin tulevaisuuden kannalta. Sen jälkeen, kun Uudellemaalle on perustettu yksi tai useampia itsehallinnollisia alueita, näille voidaan lainsäädännöllä siirtää tehtäviä kunnilta. Todennäköisesti sosiaali- ja terveyspalveluiden ja pelastustoimen jälkeen alueille siirrettäisiin ammatillinen koulutus ja tämän jälkeen, Suomen taantuvien alueiden tilanteesta riippuen, myös muita peruspalveluita kuten päivähoito ja perusopetus.
Sosiaali- ja terveysministeriöön tehdyn tiedustelun ja saadun vastauksen perusteella kunta ottaa uudistuksen seuraavassa vaiheessa kantaa siihen, mihin alueeseen se haluaa kuulua. Järvenpään tapauksessa vaihtoehtoina esitetyssä viiden alueen mallissa olisi käytännössä kaksi. Järvenpää voisi etäisyyksien ja asiointisuuntien perusteella kuulua joko Keski-Uusimaan tai Kerava-Vantaan alueeseen.
Lainvalmistelussa on ollut se lähtökohta, että Uudenmaan ratkaisu selvitetään nopealla aikataululla ensin ja tämän jälkeen ratkaisu kytketään koko maan valmisteluun ja siihen liitetään rahoitusmalli. Ajatuksessa on tietty logiikka, jos ajatellaan poliittista prosessia, mutta kansalaisten palveluiden ja julkisen talouden näkökulmasta valmistelu, jossa hallintomalliin otetaan kantaa tuntematta sen enempää uudistuksen toiminnallista sisältöä kuin rahoitusmallia on vastuuton eikä täytä hyvän lainvalmistelun kriteereitä. Kaupungin tulisi kannanottoa tehdessään antaa vastaus siihen, mikä on sen asukkaille parasta. Tämä on mahdotonta, koska ei ole tiedossa millainen ero rahoituksen tasossa on yhden alueen tai viiden alueen mallissa. Järvenpää on kuntapohjaisessa malliin perustuvassa aluejaossa ilmaissut haluavansa olla osa Keski-Uuttamaata, mutta kaupungin kasvu on ennusteiden mukaan samaa tasoa Kerava-Vantaa alueen kanssa. Erillisratkaisun yksi keskeisistä perusteista on juuri väestökasvu.
Seuraavassa on eritelty kysymyskohtaisesti, miksi kantaa lausuntopyynnössä pyydettyihin asioihin ei voida muodostaa näkemystä toimitetun materiaalin perusteella.
Kysymykset 1 ja 2: Alueen erityispiirteiden huomioon ottaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä pelastustoimessa
Pelastustoimen osalta tulevia organisatorisia ja toiminnallisia rakenteita ei ole kuvattu raportissa. Sotepalveluiden osalta keskeinen kysymys on se, miten rahoitusmalli huomioi väestökasvun ja sosiaalisen segregaation. Ennen kuin tämä on tiedossa, on mahdotonta sanoa, montako aluetta on järvenpääläisille paras ratkaisu. Sote-palveluiden tarpeen arviointi alueen sisällä edellyttää kehittyneempiä tilastointi-, seuranta-, arviointi- ja valvontajärjestelmiä kuin nyt on saatavissa perustuen vuoden kokemukseen vapaaehtoisesta kuntayhtymämallista.
Kysymys 3: Mahdollistaako esitetty erillisratkaisumalli pääsyn tarpeenmukaisten ja riittävien sote-palvelujen piiriin paremmin kuin yhden alueellisen järjestäjän malli?
Hoidon saatavuuteen vaikuttaa olennaisesti tarjolla olevien, tarpeenmukaisten palveluiden tarjonta, joka puolestaan on riippuvainen palveluihin käytettävissä olevasta rahoituksesta. Siten nyt esitetyn ratkaisun vaikutusta hoidon saatavuuteen ei voida arvioida ennen kuin rahoitusmalli ja sen vaikutukset on kuvattu. Itsehallintoalueella tulee olla tosiasiallinen mahdollisuus ohjata järjestäjän ominaisuudessa palveluiden saatavuutta ja laatua valtakunnallisten kriteerien perusteella kustannustehokkaasti ja/tai kustannusvaikuttavasti. Jatkotyöskentelyssä tulee kiinnittää huomio riittävän Uudenmaan itsehallinnollisten alueiden ja muiden maakuntien välisen vertailutiedon (sotepalvelut/talous) saatavuuteen, jonka jälkeen voidaan vasta arvioida, mikä malli lopulta oli paras.
Kysymykset 4. - 6: Mahdollistaako erillisratkaisu yhteen sovitettujen asiakaskohtaisten perustason sote-palvelukokonaisuuksien toteutumisen alueella paremmin kuin yhden alueellisen järjestäjän malli? Mahdollistaako erillisratkaisu erikoistason palvelujen toteutumisen alueella paremmin kuin yhden alueellisen järjestäjän malli? Mahdollistaako erillisratkaisu perus- ja erikoistason sosiaali- ja terveyspalvelujen toiminnallisen integraation alueella?
Palveluiden rahoitusmalliin liittyvät kannustimet ja rahoituksen kanavointi vaikuttavat olennaisesti asiakaskohtaisten sote-palvelukokonaisuuksien toteutumiseen. Erikoistason palveluiden saatavuus on vahvasti riippuvainen palveluihin käytettävissä olevista taloudellisista ja henkilöresursseista. Perus- ja erikoistason sosiaali- ja terveyspalveluiden toiminnallisen integraation toteutuminen kaksitasoisessa (HUS ja viisi aluetta) mallissa on riippuvainen kannustimista ja rahoituksesta. Ennen rahoitusmallia on mahdotonta analysoida kumpi johtaa parempaan lopputulokseen. Nykytilanteeseen verrattuna integraation lähtökohdat ja rajapintojen lukumäärät ovat samat (kunta-kuntayhtymä-Hus), jolloin on mahdotonta arvioida parantaako malli itsessään millään tavalla sotepalveluiden integraatiota. Joka tapauksessa itsehallinnollisella alueella tulee olla huomattavasti nykyistä kuntayhtymämallia vahvempi ohjausmahdollisuus joko sopimuksin tai lainsäädännöllä edistää sotepalveluiden integraatiota sekä luoda kannusteet kuntien hyvinvointia ja terveyttä edistävään työhön.
7. Esityksen mukaisesti erikoissairaanhoidon järjestämisvastuu olisi yleisesti ja ensisijaisesti itsehallinnollisilla alueilla, HUSin järjestämisvastuu lakiin perustuvaa ja järjestämissopimuksella sovittavaa vastuuta. Onko raportissa kuvattu ratkaisu mielestänne sote-palvelujen järjestämisen näkökulmasta sekä hallinnollisesti ja HUSin omistajaohjauksen näkökulmasta toteuttamiskelpoinen ja turvaako se sote-palvelujen järjestämisen alueella?
Vaativan erikoissairaanhoidon järjestämisvastuun keskittäminen Husiin on resurssien ja osaamisen kannalta perusteltua. Tämän lisäksi järjestämissopimusten merkitys ja sopimuksiin liittyvä osaaminen korostuu, kun itsehallinnollisilla alueilla on mahdollisuus sopia kunkin alueen tarpeen mukaisesta erikoissairaanhoidosta Husin kanssa. Muutoin kysymykseen ei voida ottaa kantaa, koska rahoitusjärjestelmää ja siihen mahdollisesti sisältyviä kannustimia ei ole kuvattu. Sote-palveluiden järjestämisessä keskeisin tekijä on rahoituksen ja henkilöresurssin riittävyys.
8. Turvaako erillisratkaisu sote-palvelujen järjestämiselle riittävän kantokykyiset alueet?
Kuten raportissa todetaan, nykyisen Uudenmaan maakunnan sisällä olevat itsehallinnolliset alueet ovat keskenään erilaisia. Koska ei ole tiedossa, millaisia tasausmalleja Uudenmaan ja muun Suomen välillä tai Uudenmaan sisällä aiotaan käyttää, on käytännössä mahdotonta ottaa kantaa kantokykyyn. Järvenpään veropohja riittää sen asukkaiden palveluihin, mutta tilanne muuttuu, jos rahoitusta menee merkittävästi erilaisiin tasausmekanismeihin.
Kysymykset 9 ja 10: Asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksien sekä demokratian toteutuminen
Subsidiariteettiperiaatteen näkökulmasta osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet toteutuvat aina paremmin kuntapohjaisessa mallissa kuin kuntaa suuremmalla alueella. On mahdotonta sanoa, mikä on vaikuttamismahdollisuuksien ero esimerkiksi yhden Uudenmaan mallissa, johon sisällytettäisiin vaalipiirit, verrattuna viiteen erilliseen alueeseen.
Asukkaiden vaikutusmahdollisuudet riippuvat käytännössä hyvin pitkälti siitä, miten paljon itsehallinnollisella alueella on taloudellista liikkumavaraa. Mikäli rahoittajana toimii valtio, niin vaikuttamismahdollisuuksiin vaikuttaa eniten se, kuinka suuri osuus rahoituksesta on yleiskatteista. Jos rahoitus sidotaan korvamerkitsemällä tai tarkalla mitoitussäätelyllä, ei alueelle käytännössä jää rahaa vaikutusmahdollisuuksiensa piirissä oleviin asioihin.
Yhden alueellisen järjestäjän mallissa päätöksenteko etääntyy asukkaasta. Laskelmien mukaan kaikista kunnista ei olisi ollut mahdollisuutta nousta maakunnan valtuustoon, ellei järjestelyä olisi tuettu ottamalla käyttöön vaalipiirijakoa. Viiden alueellisen järjestäjän malli lisää eri alueiden asukkaiden mahdollisuutta vaikuttaa päätöksentekoon välillisen demokratian keinoin sekä osallistumalla päätöksentekoon luottamushenkilönä.
11. Toteutuuko palvelujen yhdenvertaisuus esitetyssä mallissa paremmin kuin yhden järjestäjän mallissa?
Yhdenvertaisuudella tarkoitetaan sitä, että sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjän tulee arvioida eri väestö- ja asiakasryhmien palvelutarvetta, suunnata voimavaroja todettujen tarpeiden perusteella ja yhtenäistää hoito- ja palvelukäytäntöjä. Tämän kokonaisuuden hallitseminen saattaa onnistua paremmin esitetyssä viiden alueen mallissa. Toisaalta sosiaali- ja terveyspalveluissa palvelujen yhdenvertaisuus riippuu käytännössä siitä, miten paljon rahaa on käytettävissä suhteessa väestön palvelutarpeeseen. Koska rahoitusmalli ei ole tiedossa, on mahdotonta arvioida toteutuisiko yhdenvertaisuus paremmin yhden vai useamman alueen mallissa. Yhdenvertaisuuden arviointiin ja seurantaan tarvitaan joka tapauksessa huomattavasti enemmän valtakunnallista vertailutietopohjaa siitä, miten yhdenvertaisuus erilaisissa hallinnollisissa malleissa toteutuu.
Kaupunginhallitus todennee lausuntonaan, että mikäli sosiaali- ja terveyspalvelut ja pelastustoimi siirretään kuntaa suuremmille itsehallinnollisille alueille, on hyvä, että Uusimaa voidaan jakaa useampaa alueeseen. Asiaan voidaan kuitenkin ottaa syvällisemmin kantaa vasta kun rahoitusmalli on selvillä. Jatkovalmistelussa tulee arvioida erilaisten itsehallinnollisten alueiden kyky ja mahdollisuus järjestää integroituja sosiaali- ja terveyspalveluita sekä varmistaa lainsäädännöllä, sopimuksilla ja kannustimilla kuntien mahdollisuus hyvinvointia ja terveyttä edistävien palveluiden yhteensovittamiseen sotepalveluiden kanssa. Väestön ikääntymiskehitys tulevina vuosina tulee väistämättä lisäämään sotepalveluiden tarvetta myös Uudellamaalla, jolloin hyvinvointia ja terveyttä edistävien palvelujen kehittämiseen tulee panostaa samanaikaisesti sotepalveluiden kehittämisen kanssa. Uudistuksen jatkovalmistelun tulisi tapahtua aidossa dialogissa kuntien kanssa. Tämä ei nyt tapahdu.
Kielellisiin oikeuksiin Järvenpäällä ei yksikielisenä kuntana ole lausuttavaa. Alueiden nimien osalta lienee järkevää käyttää sanaa Uusimaa ja ilmansuuntia kuten muualla Suomessa maakuntien nimissä tehdään.
Ehdotus
Esittelijä
-
Olli Naukkarinen, kaupunginjohtaja, olli.naukkarinen@jarvenpaa.fi
Kaupunginhallitus toteaa lausuntonaan, että mikäli sosiaali- ja terveyspalvelut ja pelastustoimi siirretään kuntaa suuremmille itsehallinnollisille alueille, on hyvä että Uusimaa voidaan jakaa useampaan alueeseen. Asiaan voidaan kuitenkin ottaa syvällisemmin kantaa vasta kun rahoitusmalli on selvillä. Jatkovalmistelussa tulee arvioida erilaisten itsehallinnollisten alueiden kyky ja mahdollisuus järjestää integroituja sosiaali- ja terveyspalveluita sekä varmistaa lainsäädännöllä, sopimuksilla ja kannustimilla kuntien mahdollisuus hyvinvointia ja terveyttä edistävien palveluiden yhteensovittamiseen sotepalveluiden kanssa. Väestön ikääntymiskehitys tulevina vuosina tulee väistämättä lisäämään sotepalveluiden tarvetta Uudellamaalla, jolloin hyvinvointia ja terveyttä edistävien palvelujen kehittämiseen tulee panostaa samanaikaisesti sotepalveluiden kehittämisen kanssa. Tämä edellyttää kuntien mukaan ottamista jatkovalmisteluun.
Uudistuksen jatkovalmistelun tulisi tapahtua aidossa dialogissa kuntien kanssa. Tämä ei nyt tapahdu.
Kielellisiin oikeuksiin Järvenpäällä ei yksikielisenä kuntana ole lausuttavaa. Alueiden nimien osalta lienee järkevää käyttää sanaa Uusimaa ja ilmansuuntia kuten muualla Suomessa maakuntien nimissä tehdään.